D'ATTESTATION EN JUSTICE

D'ATTESTATION EN JUSTICE
ATTESTATION :
(articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal)

Je soussigné,
NOM : Melle Mme M. ..................................................................
PRÉNOMS: .....................................................................................
Date de naissance : jour ...... mois .......................... année .............
Lieu de naissance : .........................................................................
(ville, département)
Profession : ....................................................................................
Demeurant à : ...............................................................................
......................................................................................................
Code postal : ............ Commune : ...................................................

Lien de parenté, d'alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d'intérêts avec les parties :
OUI NON (Rayer la mention inutile)
Si oui, précisez quel est ce lien : .........................................................

Sachant que l'attestation sera utilisée en justice, et connaissance prise des dispositions de l'article 441-7 du code pénal, réprimant l'établissement d'attestation faisant état de faits matériellement inexacts, ci-après rappelées : "Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts".
"Je suis informé que cette attestation est établie en vue de sa production en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales."
(cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main)
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Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement :
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RAJOUTER AUTANT DE LIGNES QUE NÉCESSAIRE .................................
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Signature :

Fait à : .............................................................................................
Le : jour ........... mois ........................................ année ...................
PIECES A JOINDRE : un original ou une photocopie recto verso d'un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre signature.